Las historias clínicas digitalizadas han sido diseñadas para almacenar la información de los datos del paciente, almacenar gran cantidad de datos a los que se pueden acceder y modificarlos en cuestión de segundos, también se pueden realizar las modificaciones, en el formato de trabajo de distintos tipos en segundos para que puedas agilizar los procesos de atención médica.
Las historias clínicas digitales permiten el almacenamiento así como la protección, en donde los sistemas electrónicos cuentan con medidas de seguridad como son la encriptación de todos los permisos de acceso para poder garantizar la confidencialidad de los datos que se encuentran guardados, las historias clínicas optimizar el almacenamiento de todas la información médica relacionada con la salud del paciente, son formatos digitales de salud que conectan a las instituciones médicas con los pacientes.
Las mismas sirven como fuente de información que se relacionan con los casos clínicos, se puede decir que es una constancia de la conducta y acciones de los profesionales de la medicina además de cumplir con las normas nacionales o regionales según donde se encuentre residenciado el paciente.
Las historias clínicas deben escribirse sin manchas, tachones, sin dejar espacios en blanco, sin intercalaciones y sin utilizar siglas, las anotaciones deben llevar la fecha y hora en la que se realiza cada actuación médica, escribir el nombre completo y datos personales del paciente y la firma del médico tratante o residente.
Características de las HCD
Las historias clínicas digitalizadas o electrónicas, también llamadas registros clínicas (ver aquí) son utilizadas en clínicas y hospitales privados, las cuales se relacionan con la confidencialidad de los datos que la misma contiene, la seguridad y disponibilidad para el momento que requieran la información, tienen carácter único de legibilidad, veracidad y exactitud así como el registro técnico de rigor y coetaneidad.
El médico es el único funcionario de la salud que registra los datos personales y de salud del paciente en las historias clínicas digitalizadas de cada uno de los pacientes, la misma se son personalizadas y quedan almacenadas en una base de datos dentro de un software para ser utilizadas en el momento en que se necesiten.
Otra característica y quizás la más importante, es el registro de los datos, al cual se le asigna un número consecutivo de manera automática, que en la mayoría de los casos es el número del documento de identidad del paciente especialmente organizado para su búsqueda.
Los formatos de registros son plantillas que ya están diseñadas para registrar los datos y para anotar resultados de las prácticas clínicas generalizadas, complementando los mismos cada vez que el médico revise al paciente.
Existen registros o planillas individuales que realizarla Enfermería en donde se registran diariamente en el tiempo que el paciente esté hospitalizado relacionados con los controles postoperatorios, datos, balance hídrico, de eventos o sucesos adversos como caídas, evolución del estado del paciente que corresponden a la evolución clínica junto con la hoja de ingreso, prescripciones médicas y horarios de visita.
Funciones de la historia clínica
Son registros documentos electrónicos que contienen la información médica del paciente en una base de datos, en donde se evidencia todas las actividades realizadas por la organización que requiere atención hospitalaria durante un período de tiempo. El mismo es utilizado para el almacenamiento de los datos de las distintas prácticas clínicas realizadas al paciente.
Las historias clínicas deben conservarse por un período mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la primera atención médica que recibe el paciente, 5 años en el archivo del prestador de servicios de salud y 15 años en el archivo electrónico principal.
Componentes principales de las HCD
- Corresponden a los datos subjetivos proporcionados por el paciente o sus familiares.
- Los datos objetivos obtenidos de la explicación física y de las exploraciones complementarias que se le realizan al paciente.
- Diagnóstico
- Prácticas clínicas.
- Tratamiento.
Estos complementos deben estar respaldados por toda la información médica necesaria o el registro de información con diversas herramientas que tienen como fin la recopilación de datos.
